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通訊地址 ★______________________________________
所在地1北部2中部3南部4東部5其他 ★_____________
身高 ★_____________cm 體重 ★_____________kg 胸圍 ★_____________
**最滿意自己的部位 : _______________
1.胸 2.腰 3.臀 4. 腹 5. 手臂 6. 大腿 7. 小腿 8. 其他 ________
**最想改善的部份 : (可複選) _____________
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**您是否有以下的困擾 : ( 可複選 ) ________________
1.生理痛 2. 疲勞酸痛 3.手腳冰冷 4. 宿便 
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1.運動 2. 手術 3. 推脂 4.減肥中心 5.飲食控制 6.藥品 7.其他 
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